青岛精神心理物理治疗中心

抑郁障碍：

  2008年，美国FDA批准了rTMS治疗重性抑郁障碍(majordepressivedisorder,MDD)。rTMS适用于MDD单次发作或复发患者、抗抑郁药疗效不佳或不耐受抑郁障碍患者，TMS循证医学指南将高频刺激左侧背外侧前额叶皮质(dorsallateralprefrontalcortex,DLPFC)治疗抑郁障碍作为A类推荐，将低频刺激右侧DLPFC作为B类推荐，可与抗抑郁药或其他精神药物联用。一项纳入包含3058名受试者的荟萃分析研究发现，高频rTMS刺激左侧DLPFC和低频rTMS刺激右侧DLPFC治疗抑郁障碍的反应率和缓解率最好。网状荟萃分析也表明双侧rTMS(左侧DLPFC高频刺激和右侧DLPFC低频刺激)可能是最为有效和接受度最高的治疗方法。深部TMS高频刺激左侧DLPFC治疗抑郁障碍也已经获得美国FDA批准，深部TMS对伴有焦虑症状的抑郁障碍患者也有一定的疗效。

  2019年美国FDA批准iTBS用于治疗难治性抑郁症，推荐方案为每天1次，一次600个脉冲，连续治疗6周。有研究表明iTBS与高频rTMS治疗对抑郁障碍的治疗效果相当，但是每次治疗时间显著缩短。目前有研究对现有iTBS治疗方案作出改进，旨在实现每天多次治疗、提高总刺激脉冲数。详细方案为经过静息态磁共振成像技术定位导航后，连续5天，每天10次iTBS(每次1800个脉冲，间歇50分钟)，该方案称为斯坦福神经调节疗法(Stanfordneuromodulationtherapy,SNT)，为快速缓解严重抑郁状态提供了新的选择。

精神分裂症：

  rTMS可辅助治疗精神分裂症，改善幻听和阴性症状。目前治疗幻听较常应用的方案为低频刺激左侧颞顶叶。荟萃分析也显示低频刺激左侧颞顶叶可用于治疗精神分裂症的幻听症状以及难治性幻听。但研究发现低频刺激的效应量逐渐减少。一些研究提出针对不同脑区，采用不同刺激参数的治疗方案，例如高频刺激左侧颞顶叶、低频刺激右侧DLPFC和cTBS刺激左侧颞顶叶等，但研究资料存在较大的异质性，仍需要进一步研究探索更优的幻听治疗方案。对阴性症状的推荐治疗方案为高频刺激左侧DLPFC，Prikryl等人的一项双盲随机对照研究发现，高频(10Hz)刺激左侧DLPFC可显著降低精神分裂症患者的阴性症状评估量表总分和各个阴性症状亚组(包括情感淡漠或迟钝、孤僻冷漠、快感缺乏、注意力受损)得分。总而言之，rTMS在一定程度上可以改善部分精神分裂症患者的幻听症状和阴性症状，尤其是早期患者，治疗靶点和刺激参数仍需进一步优化。

焦虑障碍和强迫症：

  焦虑障碍和强迫症针对药物或认知行为治疗应答不佳的焦虑障碍患者，可以尝试rTMS疗法。治疗创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder,PTSD)的rTMS方案大多采用高频刺激右侧DLPFC，研究表明治疗后可显著改善PTSD患者的核心症状和焦虑症状；另有研究使用iTBS治疗PTSD患者，结果发现iTBS可改善其社会功能和职业功能，患者自评PTSD症状、抑郁症状均有改善。有几项研究发现，采用低频刺激右后顶叶皮质或右侧DLPFC的治疗方案可以改善广泛性焦虑障碍的症状。但迄今为止，rTMS在治疗焦虑障碍的研究中方法和结果异质性较大，刺激参数和疗效评估方法也不一致，未来需要更多高质量的研究来提供更多证据。

 2018年，美国FDA批准了应用深部TMS治疗强迫症，应用H7线圈，刺激部位是内侧前额叶和前扣带回，刺激频率20Hz，每天2000个脉冲，刺激强度为100%腿静息运动阈值，治疗6周。

睡眠障碍：

  rTMS是调节睡眠障碍患者皮质兴奋性和突触可塑性的有效工具。一项系统综述指出，低频刺激右侧DLPFC或后顶叶皮质可有效降低慢性原发性失眠障碍患者的皮质兴奋性，改善患者的睡眠质量和日间功能；另一种治疗方案为低频刺激双侧DLPFC，可能通过提高脑内BDNF和GABA水平和降低皮质兴奋性来缓解失眠症状。荟萃分析也发现低频rTMS可以有效改善失眠障碍患者的睡眠质量等。Altunrende等人的研究发现rTMS在不宁腿综合征(restlesslegsyndrome,RLS)的治疗中或可起到积极作用，高频刺激作用于RLS患者的初级运动皮质(M1)或辅助运动皮质，可在短期内起到改善作用，但缺乏随访证据证明rTMS对RLS的长期改善。综上所述，rTMS治疗在一定程度上可以改善失眠、RLS等睡眠障碍，但其他类型睡眠障碍的研究仍较少，未来需要更多大样本量、多中心的临床研究进行进一步的探索。

双相障碍：

  近年来大量研究探索了使用rTMS治疗双相抑郁的疗效。关于rTMS治疗双相躁狂的有效性，目前的研究结果并不一致。Praharaj等人的研究发现，与伪刺激组相比，高频(20Hz)刺激右侧DLPFC，患者的躁狂症状可得到显著改善。但另一项随机对照临床研究发现，高频刺激右侧DLPFC并没有使患者的躁狂得分显著下降。在rTMS治疗双相抑郁方面，治疗方案与单相抑郁一致，Tavares等的研究也证明了这一点，与伪刺激组相比，使用高频刺激左侧DLPFC，患者的抑郁评分有显著的改善。此外，有研究对双相混合状态患者的rTMS治疗效果开展开放试验，使用低频刺激患者右侧DLPFC，结果发现患者的抑郁症状和躁狂症状均得到改善，但这仅仅是一次探索性研究的结果，在推荐将rTMS用于混合状态治疗之前，还需要进行更多的随机对照研究。

物质使用障碍：

  药物治疗与心理干预相结合是预防物质使用障碍(substanceusedisorder,SUD)患者复发、降低脱落率、促进戒断的最有效管理策略，目前应用rTMS治疗SUD仍处于探索阶段。研究表明，SUD与DLPFC功能障碍有关，因此高频刺激DLPFC或可降低渴求。有研究报道高频(10~20Hz)刺激左侧DLPFC可降低吸烟渴求，降低尼古丁依赖。一项临床随机对照研究也发现高频rTMS刺激左侧DLPFC降低了暴食症患者由线索诱发的对食物的渴望，并可能减少暴食。虽然目前没有充足的证据支持高频刺激DLPFC对暴食症、酒精依赖等的治疗效果，但这些研究为进一步探索可能的rTMS治疗方案提供了基础。

认知障碍：

  rTMS可以增加脑血流速度，调节脑内神经因子表达，从而实现对认知功能的改善，但目前在临床治疗方面暂未有明确的推荐治疗方案。DrumondMarra等人开展了一项双盲随机对照临床试验，对轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)患者进行高频刺激左侧DLPFC治疗，结果发现接受rTMS治疗的MCI患者，其日常记忆功能得到显著改善，这提示高频rTMS刺激DLPFC可能是MCI的有效治疗方法。

其他神经精神疾病：

  rTMS已被证实对帕金森病(Parkinsonsdisease,PD)、脑卒中、疼痛等神经疾病的改善作用。rTMS可改善PD患者的运动及非运动症状，高频刺激双侧M1区可改善患者的运动迟缓和震颤等运动症状，高频刺激左侧DLPFC则可改善抑郁症状，rTMS已成为提高PD患者生活质量的非药物治疗手段之一。对神经病理性疼痛的患者，使用高频rTMS刺激对侧M1区，可减轻疼痛，提高患者的生活质量。脑卒中(亚)急性期的运动恢复，可以考虑低频rTMS刺激病灶所在脑区对侧M1或高频刺激同侧M1(不建议同时使用)。慢性非流利性失语，可考虑低频刺激右额下回。脑影像学研究表明，rTMS改善脑血流量的作用可在缺血状态下为脑组织提供保护，在脑卒中的康复中起到了积极作用。

   直至20世纪30年代，1935年匈牙利神经精神病学家LadislasJosephvonMeduna医生发现癫痫发作可以改善精神分裂症患者的症状，但这种方法很难控制和运用到临床中，仅提示惊厥可能与控制精神症状有关。1938年意大利UgoCerletti医生和LucioBini开始使用电刺激取代药物诱发癫痫发作，这种方法更容易诱发也更好调节，降低了癫痫反复发作的风险，很快电休克治疗成为了当时欧美国家治疗精神分裂症的主要方法，该时期也是精神科治疗史上的一个转折点。由于电休克治疗时肌肉剧烈收缩、呼吸暂停，容易发生心脑血管意外或者骨折等并发症，甚至导致死亡，医生们也在探索类似的可以减少并发症的方法，如使用非痉挛性电刺激(1949)、肌肉松弛剂(1952)、选择性颅内电休克治疗(1953)、单极电刺激(1954)，但上述方法因疗效不佳或操作烦琐而逐渐被淘汰。随着抗精神病药的开发和应用以及对电休克治疗不良反应的担忧，电休克治疗的临床应用一度有减少趋势。

   20世纪80年代，随着麻醉技术的发展，电休克治疗前可以使用麻醉剂和肌松药使患者失去意识，增加氧气供给并实时监测惊厥发作，被称为改良电休克治疗(modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT)，可以减少骨折和心血管事件的发生。同时，考虑到长期使用抗精神病药的不良反应，MECT重新受到关注，开始在精神科临床中被推广应用。MECT因其安全性好、耐受性高、不良反应小的优势，已经取代传统电休克治疗，至今已使用数十年，用于治疗抑郁障碍、双相障碍、精神分裂症等多种精神障碍。MECT临床疗效明确，但是，认知损伤的副作用也比较明显。因此，近年又研发了磁休克治疗技术，通过对大脑施加高强度磁刺激诱发痉挛发作来达到治疗目的。        

  1998年，第一次成功在恒河猴上通过颅外磁刺激诱发癫痫发作。过去的二十年里，研究者正在研究MST作为ECT的替代方法，以找到一种对抑郁障碍、强迫症、精神分裂症等精神障碍治疗有益且认知损伤较轻的治疗方法。目前，MST是一种尚未获得美国FDA批准的治疗技术，其作用机制与ECT基本相似，但癫痫发作是由磁刺激脉冲引起，其对脑区的刺激更加聚焦，疗效与ECT接近，但副作用大大减轻。MST仍处于精神障碍治疗研究阶段，目前研究结果提示其具有良好的应用前景。例如，30%~40%的重度抑郁症或双相障碍患者在MST之后可达到症状缓解。

  临床上，精神障碍首选药物治疗，MECT是二线或三线治疗，是药物难治患者的增效治疗手段，也作为药物治疗暂时难以发挥疗效或难以实施药物治疗患者的治疗选择，临床主要适用于以下几种精神障碍。MST目前尚未被批准用于临床，主要用于几种精神障碍的探索性临床试验。

(1)抑郁障碍：伴强烈自伤、自杀企图及行为等需要尽快缓解危急症状的患者，伴有自罪妄想等精神病性症状，抑郁程度严重或对药物治疗抵抗的患者等。研究证据显示，MECT针对重性抑郁发作的治愈率超过60%，有效率常超过70%。若患者在既往抑郁发作中存在难治或药物反复不耐受的现象，或既往使用电休克治疗疗效理想时，可将MECT作为首要选择。

(2)精神分裂症：MECT常用于治疗精神病性症状的急性恶化，例如具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症表现者；MECT也用于抗精神病药治疗无效或效果较差者；MECT还用于治疗具有明显拒食、违拗、紧张性木僵、严重兴奋、冲动攻击行为者等。现有证据尚不足以支持将MECT作为首选治疗。

(3)躁狂发作：MECT不仅具有抗抑郁效应，还具有心境稳定效应，可用于兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗和冲动伤人的原发性躁狂发作患者。

(4)其他：癫痫性精神障碍、分离转换障碍、严重应激反应、孤独症等，根据患者临床具体表现，也可以考虑选择MECT。